富士青龍水

─「富士青龍水」申込画面─

【注意事項】
※着信ﾒｰﾙの受信制限を設定されている方は[ daikichi-water.com]ﾄﾞﾒｲﾝを受信許可にしてください｡

下記のﾌｫｰﾑにご記入ください。

■下記のお客様情報に必要事項をご記入ください。
■*は必須項目ですので必ず入力してください。

お申し込み区分*：
個人
法人
お名前*：
例）富士　太郎
（法人の場合は会社名）

ふりがな*：
例）ふじ　たろう

ご担当者名：
（法人の場合、入力してください）

郵便番号*：
例）5420082 (半角数字)

都道府県*：

市区町村郡*：
例）大阪市中央区

町域・番地以下*：
例）島之内1-13-28 ユラヌス21ビル
※建物名・部屋番号までご記入ください。

電話番号*：
例）0724384500 (半角数字)
※－は不要です

FAX番号：
例）0724384500 (半角数字)
※－は不要です

メールアドレス*：

メールアドレス確認*：
▼確認のため　もう一度ご入力ください。

設置希望サーバー*：
Ｌ型（床置型）
Ｓ型（卓上型）
配達本数*：
本
※1本2,052円（税込み）です。(1本＝12リットル)
※2本単位でのご注文となります。
ご同居人数（利用人数）*：
人
お届け日*：

初回お届け希望日：
▼「お届け希望日を指定する」を選択した方のみご記入ください
年月日
初回お届け時間帯：

お支払い方法*：
※お支払いはクレジットカードのみの受付となっております。
※クレジットカードは、VISA/MASTER/JCB/AMEX/ダイナーズクラブカードがご利用頂けます。
お申し込みのきっかけ：
▼今回ご契約いただいたお客様のへのサービス向上の参考と
させていただきますので、ご協力をお願い申し上げます。
ホームページ(検索エンジン:比較サイト)
ホームページ(検索エンジン:Yahoo)
ホームページ(検索エンジン:Google)
ホームページ(その他)
新聞・雑誌
TV・ラジオ
お店・美容院・病院などでみた
勤務先で使用
電話勧誘
知人からの紹介
その他
備考欄：
▼ご不明な点や、ご心配な点などがありましたらご記入ください。
追ってご連絡させていただきます。