クレジットカード決済申し込み・変更届けフォーム

■下記のフォームにご記入いただき、「内容確認」ボタンを押してください。
■※印のついている項目は必須です。ご記入漏れのないようにお願いいたします。
■この決済申し込み・変更届けフォームにご記入後に表示されるクレジットの手続きの画面で、
 ¥1の金額が表示されますが、実際のクレジットカードからは引き落とされません。
 ( 但し、一部デビットカードなどの決済の場合は、引き落とされます。)


申込み時にお聞きしました内容を入力下さい。
半角スペースなしで入力下さい。

例)大阪市中央区

例)島之内1-13-28 ユラヌス21ビル
※建物名・部屋番号までご記入ください。

申込み時にお聞きしました内容を入力下さい。
例) 0120888377
※ハイフンの入力は不要です。

ご不明やお気づきの点がございましたら、ご記入ください。


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