バナジウム含有量91μg、トップクラスの富士山の天然水。富士青龍水のご注文はこちら

富士青龍水 新規お申し込み

新規お申し込みフォーム

FAX申し込み用紙はこちらからダウンロードして印刷してください(PDF)

個人情報の取り扱いに関して


■下記のお客様情報に必要事項をご記入ください。

*は必須項目ですので必ず入力してください。

お申し込み区分*

お名前*
例)富士 太郎  (法人の場合は会社名)
ふりがな*
例)ふじ たろう
ご担当者名
(法人の場合、入力してください)
郵便番号* 例)5420082
※入力後、住所情報を自動的に補完します。
都道府県*
例)大阪府
市区町村郡*
例)大阪市中央区
町域・番地以下*
例)島之内1-13-28 ユラヌス21ビル
※建物名・部屋番号までご記入ください。
電話番号*
例)0724-38-4500
FAX番号
メールアドレス*
メールアドレス
確認用*

▲確認のため もう一度ご入力ください。
設置希望サーバー*

配達本数*
※1本1,995円(税込み)です。(1本=12リットル)
ご同居人数
(利用人数)*
お届け日*
初回お届け希望日 ▼「お届け希望日を指定する」を選択した方のみご記入ください
初回お届け時間帯
お支払い方法*
2回目以降のお支払い方法をご選択ください。
初回のお届けは代金引換となっております。
(代引き手数料は無料です。)
お申込のきっかけ 今回ご契約いただいたお客様のへのサービス向上の参考とさせていただきますので、ご協力をお願い申し上げます。










備考欄 ご不明な点や、
ご心配な点などがありましたらご記入ください。
追ってご連絡させていただきます。

ご記入ありがとうございました。

コンテンツ

株式会社ダイキチ
(DAIKICHI CO.,LTD.)
〒542-0082
大阪市中央区島之内1-13-28
ユラヌス21ビル

お問い合わせはお気軽にどうぞ

TEL:0120-772288
FAX:0120-400894